Calidad de vida y costes de la EPOC


José Luis Izquierdo Alonso
Servicio de Neumología Hospital Universitario de Guadalajara


La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, causada fundamentalmente por una reacción inflamatoria anómala frente al humo del tabaco. Durante muchos años, la EPOC se consideró una enfermedad irreversible, en la cual los pulmones estaban destruidos y, por lo tanto, existían pocas esperanzas terapéuticas, salvo el tratamiento con oxígeno cuando el paciente llegaba a fases finales y presentaba insuficiencia respiratoria. En un estudio clásico de hace sólo 20 años, que sentó las bases para introducir el tratamiento con oxígeno domiciliario, a pesar de que los pacientes presentaban grave obstrucción al flujo aéreo, sólo tres cuartas partes recibían tratamiento broncodilatador y muchos de ellos no recibían ningún tipo de medida adicional como pudiera ser corticoides inhalados u otro tipo de fármacos que se ha demostrado que tienen un impacto favorable en la calidad de vida de los pacientes1. Afortunadamente esta situación se ha modificado en los últimos años. La reciente normativa de la Sociedad Española de Neumología2 y la normativa GOLD suponen un punto de apoyo para incrementar el interés sobre esta enfermedad.
La EPOC es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados y constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Además, origina una importante carga económica en los sistemas de salud de los países desarrollados. En 1993, el instituto nacional del corazón, pulmón y sangre de Estados Unidos, estimó el impacto económico de la EPOC en 23,9 miles de millones de dólares, de los cuales 14,7 fueron debidos a costes médicos directos. En nuestro país, su prevalencia es del 9,1%, y es la quinta causa de muerte entre los varones. El coste económico de la EPOC en España supera los 3.000 millones de euros anuales3-5.
Gran parte de la problemática producida por esta enfermedad viene determinada por las exacerbaciones, que son la principal causa de visitas médicas, de consultas a los Servicios de Urgencias y de hospitalización. La incidencia de exacerbaciones agudas en la EPOC varía en función del grado de afectación fisiopatológica de los pacientes, de manera que si la cifra media se encuentra entre 1,5 y 2 exacerbaciones/paciente/año, en los enfermos con obstrucción grave el número de exacerbaciones es más elevado, pudiendo presentar más de 4 episodios anuales. Se ha calculado que el coste total de las hospitalizaciones por EPOC en España fue de 96.16 millones de euros en 1994. Las exacerbaciones fueron la principal causa de visitas a urgencias y de hospitalizaciones, con una estancia media de 9,9 días.
Más recientemente, los datos del estudio IDENTEPOPC han establecido que, en España, el coste derivado de la atención hospitalaria a los pacientes con EPOC representa casi el 50% del total. Como las agudizaciones son la principal causa de ingreso entre los pacientes con EPOC se puede concluir que el coste económico asociado a las agudizaciones supone más del 50% del total. Apoyando estos datos, los resultados del estudio IBERPOC señalan que la asistencia hospitalaria supone el 41% de los costes sanitarios directos de la EPOC6-11.
Para mejorar el manejo clínico de la enfermedad y optimizar los recursos disponibles se han elaborado diversas guías clínicas, cuyo objetivo es reducir la incertidumbre entre los profesionales de la salud y establecer, desde el punto de vista terapéutico, qué medicaciones son las más eficaces para conseguir el máximo beneficio del paciente. Dado el carácter multicomponente de la EPOC, para alcanzar este objetivo debemos plantearnos varias metas que van más allá de obtener una reversibilidad significativa en una prueba de broncodilatación. Lo más adecuado es prescribir un tratamiento, lo más ajustado en cada caso, cuyos objetivos serán: 1) Evitar el desarrollo y/o progresión del cuadro, 2) controlar los síntomas y mejorar su calidad de vida, 3) reducir exacerbaciones y, 4) reducir la mortalidad. Cuando indicamos un tratamiento con estos objetivos debemos valorar en primer lugar su eficacia clínica, pero también, desde un punto de vista social, debe demostrarse su relevancia en términos de coste-eficacia y coste-utilidad12.
La normativa de la sociedad española de patología respiratoria (SEPAR) introduce en sus recomendaciones fármacos como los beta2 agonistas de larga duración (BALD) y los corticoides inhalados (CI), como parte de un abordaje escalonado en el tratamiento farmacológico del paciente con EPOC estable. Estas recomendaciones no están basadas en un análisis de costes y, por lo tanto, podrían no ser la mejor aproximación desde un punto de vista de coste-efectividad. Por este motivo, aunque la implementación de estas guías en la práctica clínica es un importante paso para un manejo más racional del paciente con EPOC, son necesarios estudios que valoren la eficacia del tratamiento desde un punto de vista farmacoeconómico.
En estudio reciente, Halpin y colaboradores, de la Universidad de Exeter y del Instituto Karolinska de Suecia han evaluado la utilidad de la combinación budesonida-formoterol en la reducción de exacerbaciones de pacientes con EPOC desde un punto de vista farmacoeconómico. Utilizando los datos de dos grandes series (estudio Calverley y Szafranski), que evaluaron casi dos mil pacientes durante una año, de forma controlada con placebo y con un diseño doblemente ciego, estos autores demuestran que la combinación budesonida-formoterol (320/9 mcgrs cada 12 horas), no sólo mejora los síntomas y calidad de vida de los pacientes, sino que permite reducir el gasto sanitario que genera la EPOC, a expensas fundamentalmente de una reducción en el número de exacerbaciones. Estos resultados avalan la utilidad de esta combinación en el paciente con EPOC moderada y grave no sólo desde en punto de vista clínico (algo ya conocido e introducido en las recientes guías clínicas), sino en términos de coste eficacia.
Uno de los aspectos más destacables del estudio de Halpin y colaboradores es la confirmación de que es necesario tratar un número relativamente pequeño de pacientes para reducir el número de exacerbaciones de una forma muy relevante desde el punto de vista clínico y económico.
Cuando hablamos de costes en salud no debemos referirnos tanto al dinero en sí, como a la pérdida de oportunidades que tiene lugar cuando los recursos sociales, que son limitados, se destinan a un objetivo particular. Este concepto, por el cual no se utilizan los recursos de forma eficiente, con el fin de evitar en el futuro, si es posible, un gasto mayor, se denomina coste-oportunidad. Este desconocimiento hace que un error frecuente en la evaluación del gasto sanitario sea centrar toda la atención en el gasto generado por una determinada prueba diagnóstica o por un tratamiento concreto. Sin embargo, si un tratamiento concreto da lugar a un ahorro de costes superior al precio del fármaco, generará un ahorro inducido, que reduce el gasto total ocasionado por un proceso patológico.
El número de pacientes que fue necesario tratar (NNT) con la combinación budesonida-formoterol para evitar una exacerbación que precisara de atención médica durante el año de seguimiento fue de 2,4 en el estudio de Szafranski y de 2,1 en el de Calverley. De este modo, tratando 21-24 pacientes con esta combinación en un único inhalador es posible evitar 10 exacerbaciones anuales que hubieran precisado de atención médica y/o hospitalización. Esta proporción resulta más rentable económicamente que la descrita en pacientes asmáticos (NNT 4,2-8,3) o en procesos tan ampliamente aceptados como la hipertensión o la hipercolesterolemia.
Se ha estimado que el coste promedio de una exacerbación en pacientes con EPOC grave es de 1.278 euros y de 382 euros en pacientes con EPOC moderada. Esto hace que el incremento de 428-490 euros de la combinación en un único inhalador de budesonida y formoterol frente a formoterol sólo, se compense sobradamente por el ahorro de costes directos derivado de la reducción de exacerbaciones, ahorro que es de 382-1.278 euros por paciente y año.
En España, al igual que en otros países, diversos trabajos han intentado cuantificar los costes directos e indirectos de la EPOC. Este tipo de estudios permite obtener información específica de cada país, no sólo para conocer el impacto de la EPOC en los diferentes sistemas de salud, sino también para identificar qué intervención puede mejorar el manejo de los pacientes y reducir la carga económica de la enfermedad.
A finales de la pasada década, el estudio IBERPOC demostró que sólo el 78,2% de los pacientes con EPOC tenían un diagnóstico previo de su enfermedad. Por este motivo, sólo el 49,3% de los pacientes con EPOC grave, el 11,8% con EPOC moderado, y el 10% de los pacientes con EPOC leve recibían algún tipo de tratamiento. Este infradiagnóstico aparentemente reduce el coste farmacológico de la EPOC, ya que, desde un punto de vista simplista, si no hay diagnóstico no hay tratamiento y, por lo tanto, no se genera gasto farmacéutico. Sin embargo se trata de un planteamiento erróneo, no sólo desde el punta de vista clínico, ya que se está privando al paciente de una medida que puede mejorar su calidad de vida, sino también desde un punto de vista económico, ya que privar a estos paciente de un tratamiento eficaz aumenta la probabilidad de un manejo inadecuado de los síntomas y la aparición de exacerbaciones y hospitalizaciones. Esto es especialmente relevante en pacientes con EPOC moderada y grave, ya que se ha descrito que los gastos de los pacientes con EPOC están distribuidos de forma irregular, de manera que sólo este subgrupo de pacientes condiciona aproximadamente el 70% del coste total y gran parte de este gasto está relacionado con las exacerbaciones. En el estudio IBERPOC el coste de la EPOC grave por persona fue más de tres veces el coste de la EPOC moderada y más de 7 veces el coste de la EPOC leve. En la misma línea, los resultados del estudio IDENTEPOC y del “confronting COPD” demuestran que la mayor parte del gasto ocasionado por la EPOC se centra en los pacientes con grave limitación crónica al flujo aéreo y que la principal causa del gasto son las exacerbaciones.
Afortunadamente, durante los últimos años se ha producido un cambio favorable en el manejo de la EPOC. La creciente concienciación de la importancia de la EPOC entre los profesionales sanitarios está ayudando a mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Durante muchos años el tratamiento de la EPOC se limitó a medidas sintomáticas. Sin embargo, en la última década varios estudios han demostrado de forma concluyente que algunos tratamientos pueden prevenir o disminuir la aparición de exacerbaciones y, por lo tanto, pueden mejorar, no sólo los síntomas, sino también la carga de la enfermedad. Las recientes guías clínicas recomiendan un tratamiento escalonado del paciente con EPOC. En pacientes con obstrucción leve al flujo aéreo y pocos síntomas, las medidas encaminadas a evitar el consumo de tabaco y el alivio sintomático con beta2 agonistas de corta duración o bromuro de ipratropio, pueden ser suficientes en un porcentaje importante de pacientes. Adicionalmente, la vacunación antigripal es la principal estrategia recomendada por las guías clínicas para reducir el riesgo de exacerbación aguda en cualquier nivel de gravedad.
A medida que la enfermedad progresa, la mayor gravedad de la obstrucción al flujo aéreo se asocia con más síntomas, peor calidad de vida y una mayor incidencia de exacerbaciones. En pacientes con limitación moderada-grave al flujo aéreo, el tratamiento con broncodilatadores puede ser eficaz ya que mejoran calidad de vida de los pacientes y reducen el número de exacerbaciones. En pacientes con síntomas persistentes, los broncodilatadores de acción prolongada son una buena opción terapéutica. Adicionalmente, el uso de CI puede mejorar la calidad de vida y, evitando o reduciendo la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, podría reducir notablemente el impacto económico de la enfermedad13. Esta visión clínica del problema esta perfectamente recogida en las recientes guías SEPAR y ATS/ERS. El trabajo de Halpin y colaboradores confirma que, además, el uso de esta combinación frente al uso aislado de un broncodilatador podría ser también la mejor aproximación desde un punto de vista de coste-efectividad en EPOC moderado-grave.
Como conclusión, el uso cada 12 horas de la combinación en un solo inhalador de budesonida (320 mcgrs) y formoterol (9 mcgrs), permite no sólo controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir las exacerbaciones en pacientes con EPOC moderada-grave, sino que origina un ahorro inducido que permite reducir le gasto total generado por estos pacientes.]

BIBLIOGRAFÍA

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Rev Esp Econ Salud May-Jun 2005; 4(3)


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